Мануальная терапия при болях в пояснице видео
Елена Гайворонская, 31 июля 2019
Причины боли в спине мы подробно разобрали в отдельной статье. Теперь поговорим сегодня о ее лечении, ее видах и методах лечения. Боль может быть острой и хронической, а подходы в лечении значительно различаются. Разбираем по-порядку.
Острая боль в спине
Хотите, открою тайну? Острая, недавно возникшая, неспецифическая боль в спине в большинстве случаев пройдет в течение нескольких недель. Что бы вы ни делали: кололи уколы обезболивающих или устраивали танцы с бубнами – скорее всего вам станет лучше. Через 1 месяц боль регрессирет у 35% пациентов, через 3 месяца – у 85%, а через полгода – у 95%.
Именно поэтому можно прочитать отзывы «а мне помогло» о любом методе лечения.
А нужно ли тогда лечиться?
Цель лечения — облегчить симптомы и ускорить выздоровление. Выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии зависит от степени боли и от желания пациента.
Что может быть эффективно?
Беседа с пациентом, в которой врач разъясняет доброкачественный характер боли.
- Сохранение максимально возможной разумной физической активности;
- Поверхностное тепло;
- Лечебная физкультура для пациентов с высоким риском хронизации боли;
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, напроксен и другие в таблетках или капсулах — инъекции не показали особых преимуществ, а мази и пластыри не имеют доказанной эффективности. НПВС нельзя применять долго;
- Парацетамол — альтернативный вариант при противопоказаниях к НПВС;
- Миорелаксанты при выраженном мышечном напряжении.
Массаж?
Если коротко, то нет доказательств, что он уменьшает острую боль в спине, однако массаж увеличивает у пациентов удовлетворенность лечением. Подробнее в конце статьи.
Акупунктура?
Доказательства пользы ограничены.
Мануальная терапия?
Мануальные манипуляции (хиропрактика, мануальная терапия, остеопатия) — Cochraine не нашел свидетельств эффективности при острой боли в спине, но более поздний обзор говорит о возможной пользе.
Методы, не имеющие доказанной эффективности в лечении острой неспецифической боли:
- Холод
- Вытяжение
- Ношение корсета
- Постельный режим
- Паравертебральные и эпидуральные блокады
- Системные глюкокортикоиды
- Антидепрессанты
- Антиконвульсанты.
Примерно в 10% случаев острая боль переходит в хроническую. Чаще всего это бывает у людей с сопутствующими заболеваниями, при тревожно-депрессивных расстройствах. Хроническая боль лечится по-другому.
Хроническая боль в спине
Хронической считается боль в спине, которая длится более 12 недель.
Что важно в лечении такой боли?
- ????????Активное участие пациента в процессе лечения – залог успеха!
- ????????Избегание физической активности, “зацикленность” на болевых ощущениях, повышенный уровень тревожности — все это ухудшает прогноз.
При хронической неспецифической боли в спине предпочтение отдается немедикаментозным методам лечения: сохранение физической активности, обучение самообслуживанию, лечебная физкультура, психотерапия. Хорошо мотивированные пациенты могут самостоятельно дома выполнять подобранные специалистом упражнения. Для тех, у кого мотивация страдает, занятия под контролем инструктора.
Мануальная терапия
Может быть полезна в краткосрочной перспективе.
Препараты
При обострении хронической боли назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты, но есть много нюансов. Если они раньше не помогали, то применять их не стоит. Прием обезболивающих в нон-стоп режиме может “посадить” желудок, печень и почки. Для длительного использования подходят антидепрессанты с противоболевым эффектом (дулоксетин, реже амитриптилин).
Блокады
У пациентов с хронической неспецифической болью в спине эффективность блокад довольна сомнительна. Но если боль специфическая за счёт сдавления нервного корешка, эпидуральная блокада может принести кратковременное улучшение.
Вообще надо сказать, что любое пассивное лечение: таблетки, манипуляции на позвоночнике, блокады – нужны для того, чтобы снять болевой синдром и дать пациенту активно участвовать в борьбе с болью. Если пациент думает, что после массажа и обезболивающих можно снова пойти и прилипнуть к дивану, велика вероятность, что боль в спине вернётся.
Хондропротекторы
Хондропротекторы теоретически должны защищать суставной хрящ и улучшать его питание. Звучит заманчиво, но могут ли они быть полезны при боли в спине?
Хондропротекторы содержат хондроитин, глюкозамин или их комбинацию. У хондропротекторов низкая биодоступность: незначительная часть препарата всосется и усвоится.
Боль в спине далеко не всегда обусловлена проблемой с межпозвонковыми дисками или мелкими суставами. Если у пациента имеется, например, мышечная дисфункция, при чем тут хондропротекторы?
Хондропротекторы рекомендуют принимать несколько месяцев, а не помогает – ещё несколько месяцев. За это время, вполне вероятно, боль в спине уменьшится сама.
Статей, поющих оды хондропротекторам, сотни. Проблема в низком качестве исследований: маленькие выборки пациентов, отсутствие ослепления (необходимо, чтобы ни врач, ни пациент не знали, кому назначается плацебо, а кому препарат). Если же мы берём серьезные исследования, проведенные по всем правилам, а также систематические обзоры, оказывается, что хондропротекторы не стимулируют восстановление хрящевой ткани, хотя могут на некоторое время уменьшить болевой синдром при остеоартрите.
Хондропротекторы не входят ни в одно серьезное руководство по лечению боли в спине. В США из вообще относят не к лекарственным препаратам, а к БАДам.
Но можно ли улучшить питание хряща? Есть ли альтернатива хондропротекторам?
Да, есть! Это разумная двигательная активность. Суставной хрящ не имеет собственных кровеносных сосудов, его питание происходит из синовиальной жидкости, находящейся в полости сустава. Для нормальной циркуляции синовиальной жидкости нужно, чтобы в суставе осуществлялись движения. Хондропротекторы — волшебная таблетка для ленивых.
Конечно, если вы очень хотите потратить несколько тысяч рублей, можете купить хондропротекторы и пить их при боли в спине. Но лучше отдайте эти деньги мне. ???? Шутка. Лучше купите абонемент в бассейн.
Массаж
????Cochrane проанализировал данные 25 исследований, объединивших 3096 пациентов. Было установлено, что массаж действительно уменьшает болевой синдром, но этот эффект обычно краткосрочный. Массаж влияет только на выраженность болевого синдрома и не влияет на функцию мышц спины. В ряде случаев массаж наоборот может усилить боль в спине.
????Некоторые исследования говорят о том, что различия между пациентами, прошедшими и не прошедшими курс массажа, сглаживаются уже через неделю.
????Авторитетный ресурс NICE допускает применение массажа при боли в спине, но только в комплексе с другими мерами. ⠀ ⠀
????В медицинском справочнике Uptodate указано, что нет доказательств преимущества массажа при боли в спине, однако массаж увеличивает у пациентов удовлетворенность лечением. ⠀ ⠀
Многие вещи в жизни мы делаем не ради улучшения здоровья, а ради получения удовольствия — и это важно! Лежишь себе на массажном столе, расслабляешься, забываешь обо всех проблемах и заботах, а тем временем массажист разминает твои мышцы. Массаж можно сравнить с походом в кино — это то, что поднимает настроение. ⠀ ⠀
Конечно, многое зависит от рук массажиста. Если после процедуры все тело в синяках, а вы чувствуете себя так, будто по спине топтался слон, и вместо прилива сил, ощущаете упадок, сто раз подумайте: а нужен ли вам такой массаж? ⠀ ⠀
Вывод: если Вам очень нравится массаж, можете делать, но рассчитывать на то, что он совсем избавит Вас от боли в спине, не стоит. ⠀
Когда нужна операция?
Когда, в каком случае проводить операцию при межпозвонковых грыжах с радикулопатией (“ущемлении” спинномозгового корешка)?
Так вот, показания к операции зависят вовсе не от размеров грыжи, как многие думают. Часто приходится видеть большие м/п грыжи без какой-либо симптоматики!
Существуют относительные и абсолютные показания к операции при межпозвоночных грыжах поясничного отдела позвоночника
Относительные
- безуспешность консервативной терапии в течение 8 недель;
- периферический парез (слабость мышц конечности).
Абсолютные
- развитие расстройства функции тазовых органов (недержание мочи и кала);
- онемение в промежности, перианальной области;
- острое развитие вялого паралича в нижних конечностях, что свидетельствует о секвестрации грыжи в спинномозговой канал и компрессии корешков “конского хвоста” – срочно нужно оперировать
Исследования по теме
Интересные данные метаанализа от 2018 года (19 исследований, 2272 участника) Surgical versus non-operative treatment for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis, где сравнивали хирургическое лечение м/п грыж с консервативным. ⠀
Оказалось, что у оперированных были лучше результаты в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функции в краткосрочной перспективе (низкий уровень доказательности!), но не в долгосрочной.
Ряд исследований показал, что через 1-2 года после операции результаты у оперированных и получавших консервативное лечение сопоставимы! То есть, после снятия отека и воспаления “ущемленному” грыжей нерву нужны месяцы для восстановления, но, постепенно, онемение и слабость в зоне иннервации сдавленного грыжей корешка проходят.⠀
Елена Гайворонская
Практикующий врач-невролог, ассистент кафедры неврологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
Источник
По данным систематического обзора и мета-анализа, который был опубликован в журнале JAMA, спинальная манипуляционная терапия (СМТ, мануальная терапия) немного уменьшает боль и улучшает функционирование при острой боли в пояснице при использовании 6-недельного периода наблюдения.
Основной вывод, который делают выполнившие эту работу специалисты из Медицинского центра Управления по делам ветеранов в Западном Лос-Анжелесе, заключается в том, что хотя положительные эффекты мануальной терапии при острой боли в пояснице были статистически значимыми, с клинической точки зрения эта польза в среднем бывает небольшой. Цитируя соответствующий Кохрановский обзор, авторы говорят, что по выраженности полезного действия мануальной терапии примерно соответствует нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
Боль в спине – это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, и хотя бы один раз за свою жизнь с этой проблемой сталкивается примерно 50% человечества. Существует множество способов лечения этого состояния: помимо мануальной терапии, в этом списке также анальгетики, миорелаксанты, специальные упражнения, физиотерапевтические методы, местное тепло. Тем не менее, ни одному из этих методов не удалось показать свое превосходство над остальными. Более того, в выполненных ранее обзорах по эффективности мануальной терапии при боли в пояснице были получены противоречащие друг другу выводы.
Чтобы обобщить наиболее современную информацию, авторы провели поиск исследований мануальной терапии при острой боли в пояснице с периодом наблюдения 6 недель и менее в четырех различных базах данных. В анализ было включено 26 исследований, которые были опубликованы между январем 2011г. и февралем 2017г. Работы, в которых участвовали пациенты с ишиасом и с хронической болью в пояснице, исключались. В пятнадцати рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), охватывающих в общей сложности 1711 пациентов, была получена умеренного качества информация в пользу достоверной эффективности мануальной терапии при боли в пояснице (объединенное среднее улучшение по 100 мм визуально-аналоговой шкале боли, −9,95 (95% доверительный интервал, −15,6 – −4,3).
В двенадцати РКИ, в которых участвовал 1381 пациент, была получена информация, качество которой было также расценено как умеренное, в пользу того, что спинальная манипуляция достоверно улучшает функции (объединенная средняя магнитуда эффекта, −0,39; 95% доверительный интервал, −0,71 – −0,07).
Никаких серьезных нежелательных явлений описано не было. Обзор описаний крупных серий случаев показал, что 50-67% пациентов испытывают после мануальной терапии небольшие и временные нежелательные явления, в том числе, усиление боли или мышечной скованности, или головную боль. Авторы делают оговорку, что существует много описаний отдельных случаев существенного вреда здоровью после спинальной манипуляции, но во всех этих сообщениях не рассматривалась причинно-следственная связь, поэтому они не включили их в свой окончательный анализ.
Между исследованиями существовала значительная вариабельность, которую нельзя объяснить типом манипуляции, специализацией врача, качеством исследования или проведением мануальной терапии отдельно или в комбинации с другими методами лечения.
В сопровождающей публикацию обзора редакционной статье обсуждаются противоречия, окружающие мануальную терапию при лечении боли в пояснице. Несмотря на то, что и в данном мета-анализе, и в последних рекомендациях Американской коллегии врачей не было представлено указаний на меньшую эффективность мануальной терапии по сравнению с обычными видами лечения, это направление пока что не очень востребовано большинством врачей. У этого может быть несколько причин. Во-первых, пока остается неясной биологическая основа действия мануальной терапии при боли в спине. Во-вторых, сохраняется обеспокоенность безопасностью этого вида лечения, поскольку после его использования описаны серьезные нежелательные явления. Тем не менее, даже если допустить, что эти события являются прямым следствием лечения, они очень редки, а, напротив, побочные эффекты НПВП со стороны почек и желудочно-кишечного тракта встречаются часто.
Следует также иметь в виду, что боль в пояснице – одна из наиболее популярных причин, по которым в США назначаются опиоиды, которые ассоциируются с риском передозировки и развития зависимости. Еще одно соображение заключается в том, что пока не очень известно, сколько времени сохраняется эффект спинальной манипуляции, а имеющиеся исследования позволяют предположить уменьшение полезного действия с течением времени. Наконец, скорее всего, свою роль играют экономические соображения. СМТ требует нескольких визитов, что может оказаться дороже, чем НПВП. В то же время, лечение почечных или желудочно-кишечных побочных эффектов НПВП или злоупотребления рецептурными наркотическими анальгетиками может в конечном итоге обойтись существенно дороже. Авторы редакционной статьи делают вывод, что, поскольку СМТ обладает такими же показателями эффективности и безопасности, как и у обычного лечения, она может быть вполне адекватным вариантом лечения для некоторых пациентов с неосложненной острой болью в пояснице. Это та область, в которой решение достаточно информированного пациента должно учитываться в не меньшей степени, чем предпочтения врача.
Источник