Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота

Задача 1

Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения. Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет в браке без предохранения. Беременностей в течение 8 месяцев не было. Гине­кологические заболевания отрицает. Заболела 3 месяца назад, когда появились бели и контактные выделения. Общее состояние удовлетворительное. По органам без особен­ностей. При осмотре шейки матки при помощи зеркал – поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко красного цвета, зернистая, покрытая гноевидными слизистыми выделениями, размером 2×2 см. При влагалищном исследовании – пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка и придатки – без особенно­стей. Выделения – бели с примесью крови.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Эктопия шейки матки, эндоцервицит.

Тактика – мазки с поверхности шейки и из цервикального канала на атипичные клетки (цитология) и для микробиологического исследования, пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При подозрении на злокачественный процесс – дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала шейки матки, гистологическое исследование.

Лечение – консервативное – снять воспаление влагалища, шейки и цервикального канала, улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизации, криохирургия, лазер). П/восп.терапия – влагалищные таблетки «Клион-Д» 1 раз в день № 10. Для лечения эктопии без деформации шейки – электрокоагуляция, лазер, криохирургия.
Задача 2

Больная, 29 лет, поступила с жалобами на повышение температуры, общую сла­бость, боли внизу живота. 8 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборта. При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2 0С. Язык влажный, обложен беловатым нале­том. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздра­жения брюшины нет. При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала – обильные гноевидные выделения. При пальпации – шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придат­ки не определяются. Своды глубокие.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Острый метроэндометрит.

План ведения: провести УЗИ – при выявлении большого количества содержимого в матке предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока.

Микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемогоПромывание полости матки р-рами антисептиков и а/б. Раннее назначение а/б широкого спектра – (в соответствии с результатами микробиологического исследования) не менее 2 а/б в максимальных дозах, например: – кефзол 4,0 г/сут + оксациллин 4,0г/сут; ампициллин 4,0 г/сут + гентамицин по 40 мг 2 раза/сут

Одновременно с а/б – назначение СА препаратов (10% этазол натрия в/в по 10 мл 2 раза в сут), метранидазол по 500мг – 2 раза в сут. Для профилактики кандидоза – дифлюкан и др.

Иммунотерапия (по показаниям): гипериммунная антимикробная плазма ч/день по 250 мл 4-5курсов, антистафилококковый гамма-глобулин или Ig в/м по 5 мл ч/день (4-5 курсов), декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

Многокомпонентная гидратационная терапия коллоидно-осмотическими р-рами (1:1), витамины С и В группы.
Задача 3

Больная, 26 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры. Из гинекологических заболеваний отме­чает хронический сальпингоофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после пе­реохлаждения. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в ми­нуту, температура 37,6. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в нижних отделах, сим­птомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании – смещение за шейку матки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, ограничено подвиж­но, чувствительно при пальпации. Правые придатки не определяются. Слева и несколь­ко кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером 4×9 см, влагалищные своды упло­щены. Диагноз? План ведения?

Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита. Тубоовариальное образование.

План ведения –

1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)

2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных

методов провокации)

3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти

к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)

4) лапароскопия – осн.метод при неясной клинике

5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)

6) ХГ – дифDS с эктопической беременностью

7) общие анализы (кровь, моча)

Если подтверждается ВЗОМТ – а/б терапия ампициллин в/м – 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия

Хирургическое вмешательство – при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая – односторонняя сальпингоофорэктомия)
Задача 4

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота, учащенное мочеис­пускание, высокую температуру. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 2 дня назад. Заболела остро после случайной половой связи. Появились боли внизу живота, озноб, температура 39*С. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании матки и придатков четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные, гноевидные. Диагноз? План ведения?

Д-з: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом.

План ведения – см №3 +а/б терапия острых ВЗОМТ:

– доксициклин 100мг в/в 2 раза в день + цефокситин (2 мг в/в 4 раза в день)

• клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в день) + гентамицин (2 мг/кг в/в)
• доксициклин + метранидазол 1,5 мг/кг в/в 3 раза в день

Критерий излеченности гонореи – отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.
Задача 5

Больная 23 лет. Жалобы на обильные бели, зуд, жжение. Заболела 5 дней назад по­сле полового сношения. Менструальный цикл не нарушен. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре в зеркалах – слизистая вла­галища резко гиперемирована, выделения обильные, желтовато-зеленого цвета, пеня­щиеся. При влагалищном исследовании: движения за шейку матки болезненные, матка и придатки без особенностей.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Кольпит(трихомониаз).

План ведения – посев слизи из цервикального канала, микроскопия нативного препарата.

При подтверждении д-за – лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии. Лечение – метронидазол 250 мг 3 раза в дель – 7 дней или 2 г метронидазола однократно (peros).( аналоги – орнидазол, тинидазол, «Тиберал»)
Задача б

Больная, 31 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела. Менструации с 14 лет нерегулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет без предохранения. В 14 лет перенесла плеврит. В течение 3 лет беспокоят боли внизу живота, усталость, временами субфебрильная температура. Дважды – стационарное лечение по поводу воспаления придат­ков матки. Влагалищное исследование: матка болезненная при тракции, нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Параметрии уплотнены и укорочены. Больной назначен курс антибактериальной тера­пии ампиоксом + метронидазол. В течение недели состояние больной продолжает ухудшаться, нарастают боли, температура тела не снижается, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре обнаружено: в брюшной полости 200 мл серозного выпота, Спаечный процесс. Маточные трубы укорочены и утолщены, на их поверхности – кальцинаты, по брюшине – просовидные высыпания.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита специфической (гонорей ной) этиологии. Пельвиоперитонит. Первичное бесплодие

План ведения: подтверждение д-за

–кожные туберкулиновые пробы (Манту в/к, п/к – р-я Коха)

• микроскопия перитонеального выпота в мазках (окраска по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия)
• бактериологический метод (выделение возбудителя – посев на питательные среды)
• серологический метод (РСК, РНГА, РП в геле, РА, РПГА по Бойдену)
• оценка иммунного статуса

Лечение стандартными схемами, например

Изониазид (15мг/кг/сут) + рифампицин (500мг 1 раз/сут) +ПАСК

Комб.препарат – «Рифатер»(рифампицин 120мг + изониазид50мг + пиразинамид 300мг) – по4-6 таблеток в день в течение 2 месяцев, в последующие 4 месяца – «Рифанаг»
Задача 7

Больная, 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение по поводу бесплодия. Менструации с 13 лет нерегулярные, скудные. Половая жизнь с 20 лет без предохране­ния, не беременеет. В 21 год перенесла туберкулезный плеврит. Произведена метросальпингография для определения проходимости маточных труб. На МСГ: сегментиро­ванные маточные трубы в виде «жемчужного ожерелья» с дивертикулами и негомоген­ными тенями в дистальных отделах.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Туберкулез экстрагенитальный. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Первичное бесплодие.

План ведения – см.№6

Задача 8

Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ацикличе­ские, кровяные выделения. Рост 155 см, вес 112 кг, Страдает сахарным диабетом в тече­ние 7 лет. АД 180/110 мм рт. ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кро­вяные выделения из цервикального канала. По поводу ациклических кровяных выделений, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны поло­вых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностиче­ское выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Тактика врача?

Д-з: Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия. ГБ 3 степени, Х стадии. СД 2 типа. Ожирение 3 степени.

Тактика – лечение этого состояния (предрак эндометрия) в перименопаузальном периоде преимущественно медикаментозное: циклический прием медроксипрогестерона ацетата (МПА) (10-20 мг в течение 10-12 дней ежемесячно) или МПА-депо (3 курса по 200мг в/м каждые 2 месяца) в течение 3-6 мес. Повторное проведение биопсии через 3-6 месяцев. Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенами, либо у женщин с тяжелой атипичной аденоматозной гиперплазией.
Задача 9

Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из поло­вых путей. Постменопаузальный период 6 лет. В анамнезе миома матки малых разме­ров. Последнее посещение гинеколога 5 лет назад. Предположительный диагноз? План обследования?

Д-з: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия?

Тактика – полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное исследование, бимануальное исследование, общие анализы (на предмет анемии, гипопротеинемии и др. проявлений паранеопластического синдрома), УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия, рентген грудной клетки, м.б. показана гистероскопия и гистерография.
Задача 10

Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых пу­тей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны поло­вых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностиче­ское выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Тактика врача?

Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.

Тактика – см.№8
Задача 11

Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя, нормальная менструация 2 года назад. В тече­ние последних двух лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативного лечения не проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9 не­дельного срока беременности плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не оп­ределяются. Из цервикального канала умеренные, кровяные выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании обна­ружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.

Диагноз? План ведения?

Д-з: ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Миома матки.

Тактика – Экстирпация матки с придатками, т.к. имеется атипия клеток, большая миома, кроме того, больная не переносит гормонотерапии.
Задача 12

Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические, кровяные выделения. По данным УЗИ – гиперплазия эндометрия.

Предположительный диагноз? План обследования?

Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.

Тактика – обследование:

• тщательный сбор анамнеза
• общие анализы
• анализ крови на гормоны (в основном на уровень эстрогенов)
• проба с прогестагенами – оценить секрецию эстрогенов
• влагалищное исследование, бимануальное исследование
• исследование эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического исследования, РДВ с гистологией) – выявление типа гиперплазии

гистероскопия (при необходимости)
Задача 13

Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие боль­ную в течение 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Ино­гда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, уста­новились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, б/болезненные. В течение по­следних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании ор­ганических изменений не обнаружено.

Диагноз? План ведения?

Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия? Климактерический синдром.

Тактика – полное обследование (анамнез, общие анализы, кровь на эстрогены, УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией).

По-видимому, кровотечение в перименопаузе у женщины вызвано несбалансированной секрецией эстрогенов. Ежемесячная терапия прогестинами в виде курсов (МПА) компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Для купирования приливов можно попробовать начать терапию с растительных препаратов, например, «Климадинон».
Задача 14

Больная 15 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 22 марта с диагнозом: подострый, двухсторонний сальпингоофорит и жалобами на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром 22 марта в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нор­мальная менструация с 28 февраля по 6 марта. Объективно: состояние удовлетвори­тельное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитониальных сим­птомов нет. При двуручном ректо – абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева при­датки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды сво­бодные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезненные.

Диагноз? Диф.диагноз? План ведения?

Д-з: Апоплексия яичника.

Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о. дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт).

Тактика обследования:

• анамнез общих заболеваний, гинекологический, с чем связывает начало заболевания (менструация, половой акт и т.д., было ли раньше подобное)
• общие анализы (кровь – лейкоциты, Hb, СОЭ; общий анализ мочи, ХГ в сыворотке)
• мазок из цервикального канала (диагностика гонореи, хламидиоза)
• УЗИ малого таза
• Пункция через задний свод под контролем УЗИ (при наличии значительного количества свободной жидкости)
• При неясной картине – лапароскопия

Хирургическое лечение показано при: 1) апоплексии яичника при условии положительной ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова пространства при кульдоцентезе; 2) перекруте ножки объемного образования придатков; 3) тубоовариальномо образовании; 4) внематочной беременности

Операции по возможности выполняются лапароскопически (сразу после диагностической лапароскопии). Консервативно лечат ВЗОМТ.
Задача 15

Больная, 16 лет, поступила в стационар 19 марта по направлению врача ЖК с жало­бами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно. Последняя менструация с 10 по 17 мар­та с задержкой на 6 дней. При осмотре: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Перитониальных симптомов нет, АД 100170 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту. При двуручном, влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличе­на, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболез­ненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, бо­лезненные.

  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов