Хронические боли внизу живота и гематурия

Основные сведения

Каждый больной с гематурией, как выраженной, так и микроскопической, требует тщательного обследования.

Несмотря на то что при гематурии следует принимать во внимание большое число различных факторов, для определения направления и объема исследования прежде всего важны возраст и пол пациента, а также возможная связь гематурии с травмой.

Так, гломерулонефрит является причиной гематурии у 40—50% детей, обследуемых по поводу нетравматической макро- или микрогематурии.

Онкологические заболевания, прежде всего опухоль Вильмса, а также рабдомиосаркома мочевого пузыря и предстательной железы, являются нехарактерными для данной возрастной группы причинами гематурии.

И наоборот, новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, выступают в качестве наиболее частой причины гематурии у взрослых пациентов, находящихся в стационаре, в то время как гломерулонефрит в этой возрастной группе обнаруживается нечасто. В соответствии с этим в каждом разделе настоящей главы отдельно рассматривается гематурия у взрослых, у детей и при травмах.

Бесспорно, что выраженная гематурия является важным симптомом, требующим серьезного обследования. Однако критерии выраженности микрогематурии не установлены. У детей диагноз микрогематурии ставят в случае обнаружения при микроскопическом исследовании цеытрифугата при большом увеличении более 5 эритроцитов в поле зрения по меньшей мере в 2 из 3 последовательных анализах мочи.

У взрослых такая установка может привести к диагностической ошибке, поскольку при раке мочевого пузыря и почек кровотечения могут возникать периодически. В сомнительных случаях врач сам должен произвести микроскопическое исследование мочи. Если сомнения остаются, лучше провести тщательное лабораторное и рентгенологическое исследование, чем пропустить серьезное заболевание мочевых путей.

Анамнез

Гематурия у взрослых

Считается, что гематурия у взрослых является показанием для лабораторного и рентгенологического обследования, объем и направленность которых определяет анамнез. При сборе анамнеза прежде всего необходимо дифференцировать симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта (мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь) от симптомов поражения верхних отделов (почки и мочеточника) и поставить обоснованный диагноз с учетом возраста и пола больного.

Гематурия в сочетании с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания у молодых женщин чаще всего является результатом цистита вследствие грамотрицательной бактериальной инфекции.

Подобная симптоматика у мужчин молодого возраста обычно связана с простатитом или структурой уретры. У пожилых мужчин следует помнить о возможности инфекции, возникающей в связи с обструкцией выходного отдела мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы, а также стриктуры уретры.

Следовательно, у мужчин с гематурией необходимо выяснить наличие симптомов обструкции мочевого тракта: затруднение мочеиспускания, трудность полного опорожнения мочевого пузыря и уменьшение силы и калибра мочевой струи.

Боли в боку или в верхней половине живота обычно являются показателем происхождения гематурии из верхней половины мочевого тракта. Боли, иррадиирующие из области живота в яичко или половые губы, как (правило, отмечаются при обструкции мочеточника камнем.

Подобные боли могут возникать при обструкции (мочеточника сгустками крови, образующимися при кровоточащем раке почки или серповидно-клеточной анемии, а также папиллярном некрозе, развивающемся, например, при сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии, туберкулезе или передозировке фенацетина. Следовательно, при сборе общего и семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эти заболевания.

У пожилых людей боли в подвздошной области и гематурия могут быть вызваны эмболией почечных артерий. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить, нет ли у больного какого-либо заболевания сердца и не получает ли он соответствующую терапию.

Гематурия, протекающая с лихорадкой, обычно связана, особенно у женщин, с инфекционными заболеваниями верхнего отдела мочевого тракта. У больных с неосложненным циститом выраженная лихорадка возникает редко либо температура тела остается нормальной.

У женщин гематурия в сочетании с лихорадкой может возникать при необструктивном пиелонефрите или инфекции «замкнутого пространства» при обструкции мочевого тракта вследствие любого из перечисленных выше заболеваний. У мужчин гематурия и лихорадка (особенно при наличии симптомов поражения нижнего отдела мочевого тракта) могут свидетельствовать о простатите или абсцессе предстательной железы. Лихорадка, хроническая и незначительная, иногда встречается при раке почки.

Практически бессимптомная гематурия должна настораживать врача относительно возможности рака мочевых путей, особенно у больных старше 40 лет. Профессиональный контакт с анилиновыми красителями, работа на резиновом и нефтеперерабатывающем производстве, а также курение являются факторами риска рака мочевого пузыря. Слабые и неспецифические боли в костях могут отмечаться при метастазированном раке предстательной железы.

Практически бессимптомная гематурия является частым проявлением рака почки и мочевого пузыря. При раке почки также могут возникать боли в отлогих частях живота, а также боли с нечеткой локализацией; кроме того, при этой опухоли могут отмечаться симптомы вторичного паранеопластического синдрома.

Следует помнить симптомы гиперкальциемии (диарея, признаки нарушения функции периферической нервной системы, психозы или летаргия). У больных с практически бессимптомной гематурией могут быть и другие серьезные заболевания, например поликистоз почек взрослых.

Циклическая гематурия, возникающая во время менструации, свидетельствует о наличии эндометриоза мочевого пузыря. Непосредственной причиной гематурии могут быть лекарственные препараты, например циклофосфамид и антикоагулянты.

Есть сообщения о случаях гематурии у спортсменов после физической нагрузки (толкатели ядра, марафонцы), однако наличие в анамнезе указаний на занятия этими видами спорта не должно служить поводом для отказа от урологического исследования. Кроме того, у детей и лиц молодого возраста необходимо попытаться выявить симптомы гломерулярных поражений: отеки, артериальную гипертензию, боли в суставах и предшествующий фарингит.

Гематурия у детей

Гематурия в детском возрасте является одним из наиболее ранних проявлений серьезных заболеваний почек и мочевых путей. Выбор методов исследования зависит от того, связана ли гематурия с острым заболеванием или травмой или она выявлена во зремя рутинного профилактического медицинского осмотра в школе или перед поездкой в летний лагерь у ребенка не имеющего каких-либо других патологических симптомов. Прежде всего важно собрать подробный анамнез, чтобы выяснить, сопровождается ли гематурия другими симптомами.

Признаками инфекции мочевого тракта являются боли в животе или в боку, лихорадка, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи или нарушения мочеиспускания. У новорожденных и маленьких детей единственными симптомами могут быть лихорадка или боли внизу живота.

Выраженные боли в животе могут возникать при наличии камней в почках или мочеточниках, у детей с рецидивирующими инфекционными заболеваниями и врожденными аномалиями мочевого тракта или при метаболических нарушениях (гиперкальциурия, почечный канальцевый ацидоз, цистинурия, первичная оксалурия), предрасполагающих к

камнеобразованию.

Появление отеков говорит о том, что причиной гематурии является гломерулонефрит. У детей появление отеков может быть замечено родителями, обращающими внимание на то, что одежда ребенка становится узкой в талии или по утрам у него отекают веки. Задавая родителям специальные вопросы, можно определить как давно впервые появились эти симптомы.

Если отеки и гематурия имеют острое начало, следует заподозрить постинфекционный гломерулонефрит и при сборе анализа выяснить, не было ли у ребенка за 7—10 дней до появления этих симптомов тонзиллита или инфекционного заболевания кожи (импетиго).

Согласно результатам одного исследования, проведенного у детей с отеками и нефротическим синдромом, гематурия обнаруживается по меньшей мере в 25% случаев нефротического синдрома минимальной степени выраженности и в 50% случаев фокальносегментарного гломерулосклероза или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.

На основании специфических симптомов, сочетающихся с гематурией, могут быть заподозрены и другие формы гломерулонефрита. Пурпурные высыпания на коже нижних конечностей, боли в суставах и в животе, а также гематурия характерны для болезни Шенлейна — Геноха. Периодические приливы крови к скуловой части лица или высыпания в форме бабочки на лице, артрит и боли в суставах наблюдаются у детей при системной красной волчанке.

Макрогематурия во время заболевания верхних дыхательных путей, протекающего с повышением температуры тела у детей старшего возраста и подростков, свидетельствует об IgA-нефропатии, хотя многие типы гломерулонефрита во время лихорадки могут сопровождаться макрогематурией.

Кровавый понос может быть предвестником гемолитического уремического синдрома или болезни Шенлейна — Геноха. Тяжелая диарея и дегидратация у новорожденных иногда сопровождается гематурией и выявляемым при пальпации увеличением почек в результате тромбоза почечных вен.

Для объяснения возможной причины микро- или макрогематурии всегда следует расспросить больного о недавно перенесенных травмах или интенсивных физических упражнениях. Однако у активного, шаловливого ребенка установить наличие в анамнезе небольшой травмы живота или подвздошной области, которая может и не иметь никакого отношения к этиологии гематурии, довольно просто.

Иногда для выяснения причины выраженной гематурии возникает необходимость прямо спросить ребенка, вводил ли он (она) себе в уретру или во влагалище инородные тела. У мальчиков причиной преходящей микрогематурии иногда может быть энергичная мастурбация.

Диагностика у ребенка бессимптомной гематурии часто представляет большие трудности. Если у ребенка дополнительные симптомы отсутствуют, важно установить, является ли гематурия макроскопической или микроскопической. Моча при макрогематурии может иметь красно-бурую, коричневую окраску или цвет чая.

Красно-бурая моча свидетельствует о травматическом повреждении мочевого тракта, инфекции мочевого пузыря, почечных камнях и, возможно, о пороках развития артерий и вен или гемангиоме почки или мочевого пузыря. Моча светло-красного, коричневого или цвета чая характерна для некоторых форм гломерулонефрита.

Макрогематурия часто носит эпизодический характер. В этих случаях следует определить, наблюдается ли микрогематурия после исчезновения макрогематурии. Этот симптом часто наблюдается при IgA-нефропатии. Микроскопическая гематурия также может иметь эпизодический или постоянный характер.

Бессимптомная эпизодическая микрогематурия является тем типом гематурии, причину которого определить наиболее трудно.

Помимо перечисленных выше положений, помощь в сборе анамнеза у детей с гематурией могут оказать некоторые другие специальные вопросы:

— имеются ли у ребенка диагностированные ранее нарушения свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);

— принимал ли ребенок лекарственные препараты, вызывающие гематурию (метициллин или другие препараты пенициллинового ряда, циклофосфан, антикоагулянты);

— имеется ли у ребенка тесный контакт (члены семьи) с больным туберкулезом;

— отмечается ли у ребенка потеря слуха, которая могла бы свидетельствовать о семейном гломерулонефрите Альпорта?

При оценке гематурии у ребенка необходимо тщательно собрать семейный анамнез. Пристальное внимание следует обратить на заболеваемость нефритом и случаи смерти от болезни почек или «болезни Брайта среди членов семьи, особенно взрослых мужчин.

Данные семейного анамнеза в сочетании с ранним развитием глухоты у родственников свидетельствуют в пользу семейного гломерулонефрита Альпорта. Бессимптомная гематурия у взрослых членов семьи может свидетельствовать о более доброкачественном течении заболевания, семейной гематурии. В негритянских семьях необходимо выяснить заболеваемость серповидно-клеточной анемией, гемоглобинопатией С, наличие серповидных изменений эритроцитов.

Все эти состояния могут сопровождаться макро- и микрогематурией. Как детская, так и взрослая форма поликистоза почек имеют врожденный характер и в детском возрасте могут сопровождаться гематурией. Есть сообщения о том, что в юго-восточных и юго-западных районах Соединенных Штатов встречается гематурия в сочетании с гиперкальциурией, при которой камни в почках не обнаруживаются.

Выявление при сборе анамнеза семейной предрасположенности к мочекаменной болезни должно подсказать врачу необходимость более тщательного исследования на предмет возможной гиперкальциурии у ребенка.

Посттравматическая гематурия

Больной с макро- или микрогематурией, развившейся в результате травмы, требует немедленного обследования. При сборе анамнеза удается предположить источник гематурии в верхних или нижних отделах мочевых путей. Если больной перенес тяжелую травму живота или таза и не мочился с момента ее получения, следует заподозрить повреждение мочевого тракта, для подтверждения которого необходимы дальнейшие исследования.

Повреждения промежности «в позе наездника» обычно сопровождается разрывом луковицы уретры. Боли над лобком или разлитые боли в животе, сопровождающиеся рвотой, могут встречаться при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Боли в отлогих частях или верхней половине живота могут свидетельствовать о повреждении почек. Очень важно установить тип повреждения (тупое или проникающее).

Большинство тупых повреждений почек поддается лечению консервативными методами, в то время как проникающие ранения почек являются показанием к хирургическому вмешательству. Следует выяснить наличие в анамнезе урологических заболеваний и оперативных вмешательств.

Поскольку всем этим пациентам показано рентгенологическое исследование, необходимо выяснить, отмечались ли ранее аллергические реакции на рентгеноконтрастные препараты. У больных с проникающими ранениями необходимо уточнить, проводилась ли иммунизация против столбняка.

Тейлор Р.Б.

Опубликовал Константин Моканов