Комаровский боль в пояснице
Жалобы детей и подростков на боли и дискомфорт в спине – не редкость. Большинство случаев не связано с существенными опасностями для здоровья. Но в каждом требуется разобраться с жалобами ребенка и убедиться, что его позвоночник развивается нормально.
Самые частые причины боли в спине у детей
Физические нагрузки
Если ваше чадо регулярно занимается каким-либо игровым видом спорта, то боли могут начаться вследствие перенапряжения и растяжения мышц. То же относится к спортивным и современным танцам, единоборствам, легкой и тяжелой атлетике и пр.
Щадящими в этом смысле считаются лишь водные виды спорта. Также проблемы случаются у детей, которые не слишком хороши в спорте, но стараются не отстать от своих сверстников в активных играх.
Боль после физических нагрузок локализуется обычно в пояснице и области крестца. Она может появляться при движениях (поворотах корпуса) или при длительном статичном положении тела. Если лечь и расслабить спину, то болевые ощущения отступают. Боль в крестце обычно преследует ребенка после падения на попу. Она проходит без последствий, но будет ощущаться несколько дней или даже недель.
Что делать?
- Срочная помощь ребенку — это отдых и холодный компресс на больную мышцу. Если наблюдаются судороги и мышечные зажимы, поможет массаж. Боль можно успокоить соответствующей возрасту и весу дозой парацетамола;
- Необходимо поговорить с тренером и руководителем секции. Причин, по которым у физически активного ребенка болит спина или крестец может быть много. Опытный тренер обратит больше внимания на разогрев мышц перед занятиями, уменьшит нагрузку, поставит ребенка в спарринг с детьми соответствующего уровня.
Малоподвижный образ жизни
По роду своей школьной деятельности дети несколько часов в день проводят сидя. После уроков лишь некоторые из них отправляются на прогулку или в спортивную секцию. Остальные готовят дома уроки или предаются разнообразным компьютерным и мобильным развлечениям.
Сидение – не самое благоприятное положение для формирующегося позвоночника. У взрослых постоянное сидение и напряжение мышц спины вызывает букет ортопедических и неврологических заболеваний. Но и у детей оно способно вызвать боли и проблемы с осанкой.
По характеру боли от неправильного положения тела и малой подвижности могут быть и слабыми (ноющими), и весьма сильными. Они проявляют себя в поясничном, шейном и грудном отделе.
Что делать?
- Обеспечьте ребенка качественным жестким матрасом. Запретите мягкие и высокие подушки. Сделайте как можно более комфортным рабочее место: купите регулируемое кресло, максимально разгружающее позвоночник и удобный источник света. Проверьте и откорректируйте зрение: ребенок может напрягать спину по причине близорукости;
- Заставляйте делать перерывы. Пусть хотя бы дома ребенок делает паузы в сидении каждые полчаса. Лучше всего употребить это время на то, чтобы сделать несколько простых упражнений: наклонов в стороны, доставаний кончиками пальцев носков обуви, «потягушек».
Сколиоз
Любые искривления мы называем в быту сколиозом. Но на самом деле под этим термином понимается изменения в изгибе позвоночника в бок не менее, чем на 10° (первая степень заболевания). Собственно сутулость (искривление в грудном отделе назад) называется кифозом, а отклонение вперед – лордозом.
Для постановки диагноза и определения степени искривления ортопеду понадобится ряд рентгеновских снимков в нескольких проекциях в лежачем и стоячем положении.
Сколиоз – проблема более чем 40% школьников. Устраните его, и вы избавите ребенка от болей в спине. Не запущенные искривления позвоночника обычно успешно лечатся у детей и подростков с помощью ЛФК, профессионального массажа и коррекции образа жизни.
Что делать?
- Постоянно следите за положением тела ребенка при стоянии и сидении. Не сутулится ли он? Находятся ли плечи и бедра на одном уровне? Если проблема сколиоза актуальна для нескольких поколений в вашей семье, проверяйте это особенно тщательно. В группе риска также находятся дети с лишним весом и перенесшие какую-либо травму позвоночника ранее. Если замечаете какие-либо отклонения — отправляйтесь к ортопеду. Коррекция наметившегося искривления или сколиоза первой стадии занимает пару месяцев, а в запущенном случае – годы.
Миозит
Воспаление мышц называется «миозит», и он может быть причиной болей в спине у взрослых и детей. Болезнь может быть вызвана интоксикацией, инфекцией или травмой. Но в народе это заболевание называют «продуло», поскольку самая частая причина воспаления – сквозняк.
Пораженные мышцы при миозите болезненны и уплотнены. Боли ноющие и асимметричные (с одной стороны спины).
Миозит проявляет себя не сразу, а через день или два после спровоцировавшей его нагрузки или переохлаждения.
Если правильно лечить, то он проходит без следа через 7 – 10 дней. Для лечения местно применяют согревающие соответствующие возрасту мази, а внутрь – болеутоляющие и противовоспалительные препараты. В тяжелых случаях применяют новокаиновую блокаду.
Болезни внутренних органов
Помните, спина подростка может болеть не только от искривления или интенсивных занятий спортом. Недуги сердца, почек, репродуктивных органов также проявляют себя через такие боли.
Причины сильнейших болей – мочекаменная болезнь, пиелонефрит и прочие поражения почек. При этом наблюдается также лихорадка, частое и болезненное мочеиспускание. Моча мутная и нехарактерного цвета. Такие симптомы требуют срочного вмешательства врача. Клинические анализы и УЗИ почек прояснят ситуацию.
Боли в пояснице у девочек-подростков в предменструальный период и сразу после начала менструаций – нормальное явление. Покой, таблетка спазмалгона и теплый компресс решат проблему.
Если болит слишком сильно и есть другие тревожащие симптомы (долгие и обильные менструации), лучше проконсультироваться с гинекологом.
Боли в грудном отделе, отдающие в спину, могут быть связаны с сердцем, а также быть симптомами панкреатита, холецистита и других заболеваний. Нельзя сбрасывать со счетов и психогенные факторы. Иногда боли в спине вызваны с напряжением в период подготовки к экзаменам, подростковыми психологическими проблемами.
Другие причины
Существуют десятки серьезных заболеваний, которые могут проявлять себя болями в спине у детей. Остеохондропатия позвоночника, спондилиты, спондилолистезы и прочие аномалии молодеют и все чаще проявляются у подростков.
Если симптомы стойкие и нарастающие, то стоит обследовать ребенка и исключить вероятность следующих недугов:
- Межпозвонковых грыж;
- Спондилолистезов (смещений позвонков);
- Спондилезов (окостенения суставов);
- Опухолевых и туберкулезных процессов;
- Гематологических проблем;
- Остеопороза;
- Ювенильного спондилоартрита.
Дегенеративные поражения позвоночника (спондилезы и спондилоартрозы различного типа, смещения позвонков и пр.) встречаются у детей редко. Они могут развиться после переломов, острых воспалений и пр. Можно предположить подобное заболевание, если ребенок жалуется на боли в спине по утрам.
Спустя несколько минут, когда ребенок «расходится», неприятные ощущения проходят. Иногда боль отдает в ноги, трудно вставать с постели, неожиданно возникает хромота, наблюдаются головокружения. Такие «старческие» симптомы могут быть признаками необратимых изменений, которые необходимо остановить.
Лечение обычно включает комплексы упражнений для укрепления мышечного корсета, массажи, дозированные занятия спортом (плаванием). Приносит большую пользу курортное лечение, морские купания.
Остеопороз – еще один редкий, но весьма неприятный недуг, вызывающий боли в спине. Он может возникнуть, если у детей в раннем детском возрасте были признаки рахита. Также прием некоторых препаратов (например, противосудорожных) может блокировать нормальное усвоение кальция и спровоцировать остеопороз.
Если ребенок жалуется на сильную боль в позвоночнике, появившуюся после падения, активных спортивных упражнений, нужно сделать снимок на предмет компрессионного перелома. Если отреагировать вовремя, то такие переломы успешно срастаются. Но в дальнейшем позвоночнику необходимо будет уделять особое внимание: после таких травм нередко развивается остеохондроз и другие недуги.
Диета и режим дня
Позаботьтесь о том, чтобы ребенок получал достаточно важных для костной системы веществ. Это прежде всего кальций и витамины группы В, а также D (холе- и эргокальциферол).
Здоровый сон и питание, здоровая физическая активность без чрезмерных нагрузок, внимание родителей – все это позволит вашему ребенку забыть о болях в спине.
Источник
???? Кратко
Неправда. Лучший способ профилактики и лечения боли в пояснице — физкультура.
????️♂️ Подробно
Хотя заболеть может любая часть спины, боль в пояснице возникает чаще всего — 80% людей испытают ее хотя бы раз в жизни.
На поясницу приходится самая большая нагрузка: поясничные позвонки и мышцы несут вес всего тела и отвечают за большинство движений в спине. В результате мышцы поясницы часто перенапрягаются, позвонки и межпозвоночные диски-амортизаторы — изнашиваются. А еще позвонки могут смещаться, защемляя корешки нервов, которые выходят в отверстия между позвонками. Любая из этих причин — или все вместе — могут привести к боли в пояснице.
Спина — сложная система из позвоночника, мышц, связок и спинномозговых нервов. При этом из всех частей спины на поясницу приходится самая большая нагрузка. Рисунок — UpToDate.
Какой бывает боль в пояснице. 85% болей в пояснице связаны не с позвоночником или нервами, а с перетруженными поясничными мышцами. Такую боль врачи называют неспецифической — это значит, что не существует одной-единственной причины, вызывающей неприятные ощущения.
Более серьезные причины — вроде онкологии или инфекции — встречаются меньше чем в 1% случаев. Почти у всех пациентов, помимо боли в пояснице, будут и другие симптомы: например, высокая температура или резкая потеря веса.
Дальше мы будем говорить о неспецифической боли в пояснице — той самой, которая встречается у большинства людей.
Почему лежать в кровати бесполезно и даже опасно. Когда болит спина, хочется проглотить обезболивающее, заползти в постель и больше никогда не шевелиться. Долгое время врачи поддерживали это естественное желание пациентов — прописывали при болях в спине обезболивающие и недельный постельный режим.
Однако проверка показала, что пациенты, неделю лежавшие в постели, после этого чувствовали себя хуже тех пациентов, которые оставались активными. Сегодня врачи считают, что при сильной боли достаточно отлежаться 1—2 дня — если затянуть с постельным режимом, облегчение будет недолгим. Но особенно вредно надолго укладываться в кровать, если боль в спине хроническая. Из-за долгой неподвижности могут начаться другие проблемы — например, запор или депрессия.
Корсеты и фиксирующие повязки никак не облегчают боль в спине. Это тоже говорит о том, что ограничивать подвижность при болях в спине в принципе не стоит.
Почему пить обезболивающие — не лучшая идея. Ученые и врачи перепробовали кучу способов обезболивания: от мощных опиоидов до инъекций обезболивающих в спинномозговую жидкость и хирургических операций на поясничном отделе позвоночника.
Оказалось, что мощные обезболивающие и популярные безрецептурные препараты при болях в нижней части спины действуют недолго и полезны далеко не всем. Ибупрофен, например, помогает только 1 из 6 пациентов.
Как эффективно лечить боль в спине. 95% неспецифических болей в пояснице проходят сами через 6—12 недель. С болезнью можно ничего не делать — скорее всего, если отлежаться денек, чтобы переждать самую сильную боль, а потом вернуться на работу, через некоторое время боль станет терпимой, а потом пройдет сама.
Однако лучше всего от болей в пояснице помогает любая физическая активность: например, ходьба или поход в магазин. Еще можно делать упражнения, укрепляющие мышцы спины. Тренировки увеличивают мышечную силу и подвижность связок, а еще усиливают приток крови к больному месту. В результате организм лечит себя сам, хотя как именно — мы до сих пор точно не знаем.
Можно выполнять работу по дому, ходить на прогулки, плавать, крутить педали велотренажера, делать упражнения на растяжку и заниматься аэробикой без скручивания и изгиба в пояснице.
Если из-за упражнений боль усилится, нужно немного потерпеть, на второй-третий день станет легче. Но если какое-то упражнение делать очень больно, надо просто заменить его на менее болезненное.
Кроме упражнений, хорошо помогает тепло. Если прогревать спину грелкой 5—7 дней, это заметно облегчает боль. Еще помогают массаж, йога и, как ни странно, психологическая терапия.
Есть данные, что боль в спине — сложное биопсихосоциальное состояние, в котором виновата не только анатомия, но и психологические факторы, например, стресс на работе. Терапия поможет расслабиться и разобраться с тревогой и беспокойством, что тоже помогает уменьшить боль.
???? «А если физкультура не помогает?»
В большинстве случаев боль в спине рано или поздно проходит. Но иногда все-таки возникают ситуации, при которых нужно обязательно обратиться за медицинской помощью.
Когда бежать к врачу:
боль в спине появилась после падения или несчастного случая;
вместе с болью в спине появились проблемы с мочевым пузырем, кишечником или эрекцией;
боль не проходит в положении лежа;
появилась слабость в одной или обеих ногах;
боль в спине сопровождается повышением температуры или потерей веса;
боль отдает в нижнюю часть ноги.
Источник
Боль в пояснице может носить абсолютно разнообразный характер: ноющая и тянущая, острая и постоянная, приступообразная и режущая, прострел и локальная. Даже интенсивность рассматриваемого синдрома вариативна — боль может появиться внезапно, без видимых предпосылок, но может развиваться постоянно «по нарастающей».
Боль в пояснице может переноситься человеком относительно легко, а может стать причиной обездвижения — все зависит от индивидуальной переносимости синдрома, психоэмоционального состояния больного.
Причины болей в пояснице у мужчин
Мужчины чаще женщин трудятся в экстремальных условиях — например, при регулярно низких температурах воздуха, в условиях повышенной влажности, с необходимостью поднятия тяжестей и так далее. Неудивительно, что на первом месте среди причин возникновения болевого синдрома в пояснице находятся физиологические факторы.
Боль в поясничном отделе позвоночного столба у мужчин может появиться при простатите — воспалительный процесс в предстательной железе. Обратите внимание: простатит проявляется не только болью в пояснице с иррадиацией в прямую кишку, присутствуют также нарушения в процессе мочеиспускания, тянущие неприятные ощущения в паху и промежности, гипертермия (повышение температуры).
Если у мужчины развивается воспаление яичек (эпидидимит), то боль в пояснице вкупе с увеличением размера яичек и их опухолью может стать основным поводом для проведения полноценного обследования у врача андролога.
Причины болей в пояснице у женщин
| Причины болей в поясинце у женщин. Источник: etospina.ru |
Для женской категории пациентов боли в пояснице характерны при некоторых гинекологических заболеваниях/состояниях:
- Аднексит. Воспаление яичников провоцирует развитие постоянно нарастающей боли в пояснице. Она может быть односторонняя и двусторонняя — все зависит от локализации воспалительного процесса. К боли в пояснице при аднексите присоединяются повышение температуры тела, измененные выделения из влагалища, общая слабость, усиление боли во время интимных отношений
- Беременность. Это физиологическое состояние, которое сопровождается чрезмерными нагрузками на все органы и системы — вынашивание ребенка априори подразумевает функционирование организма «на износ». Еще один фактор появления болей в пояснице при беременности — угроза выкидыша/самопроизвольного аборта
- Климакс. В этот период организм женщины претерпевает мощные изменения, в том числе и в гормональном балансе. Уровень эстрогенов в крови становится неустойчивым, на что реагируют нервные окончания — боли в пояснице вполне можно объяснить этим фактором.
Обратите внимание: для женщин характерны идиопатические боли в пояснице — их появление непонятно, врачи связывают боль с психоэмоциональным состоянием женщины, ее минимальной стрессоустойчивостью.
Общие причины появления болей в пояснице
Под данную классификацию попадают боли в поясничном отделе позвоночного столба, которые могут возникнут по причине внутренних патологий и у мужчин, и у женщин.
Наиболее часто фиксируемы факторы и причины:
- Приступ острого или хронического аппендицита. Конечно, для этой патологии характерен болевой синдром в правом подреберье, но в некоторых случаях (зависит от физиологических особенностей организма и интенсивности воспалительного процесса) боль может появиться именно в пояснице с правой стороны
- Холецистит (воспаление желчного пузыря) хронической формы. Болевой синдром в этом случае будет локализован в правом подреберье с сильной иррадиацией в поясницу — это означает, что в патологический процесс вовлекаются волокна спинномозговых нервов
- Воспалительные/инфекционные процессы в почках. Для них боль в пояснице считается основным симптомом, к которому добавляются гипертермия (устойчивое повышение температуры тела), утренние отеки на лице, повышенное артериальное давление
- Заболевания тонкого кишечника. Для них характерны стандартные расстройства пищеварения (нарушение стула, повышенное газообразование, кишечная колика) вкупе с болевым синдромом в пояснице
- Панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Боль при этой патологии носит опоясывающий характер и сопровождается тошнотой, рвотой. Обратите внимание: если боли в пояснице вызваны именно панкреатитом, то при пальпации позвоночного столба изменения интенсивности ощущений отсутствуют
- Инфекционные патологии. Не при всех инфекционных заболеваниях появляются боли в пояснице — этот синдром характерен только в тех случаях, когда происходит патологическое поражение костной ткани. А поясница болит чаще всего в связи с большой нагрузкой именно на этот отдел позвоночного столба
- Основной причиной болей в пояснице и у мужчин, и у женщин врачи считают воспалительные процессы в мышцах — миозиты. Для них характерны ноющие постоянные боли с постепенным нарастанием интенсивности — по этому симптому и при отсутствии других признаков можно поставить предварительный диагноз
- Кроме этого, рассматриваемый синдром может появиться у пациентов с диагностированным ожирением 4 степени — нагрузка на мышцы и кости слишком большая, поэтому боль в пояснице будет постоянной, усиливающейся, с иррадиацией в ноги
- Обратите внимание: болевой синдром в поясничном отделе позвоночного столба может быть вызван разрастанием злокачественных или доброкачественных новообразований. Но в этом случае проблем с диагностикой не будет — этот синдром появляется далеко не на первой стадии рака
Заболевания, всегда сопровождающиеся болью в пояснице
| Люмбаго. Источник: tvoypozvonok.ru |
Существует ряд патологических состояний, при которых боль в пояснице является основным симптомом:
Люмбаго. Характеризуется острой, пронизывающей болью, наиболее часто диагностируется у пациентов мужского пола и может быть следствием ущемления седалищного нерва, смещения нескольких позвонков.
Сколиоз. Искривление позвонков, которое может носить врожденный и приобретенный характер. Патологический процесс может поражать любой отдел позвоночного столба, для поясницы характерна следующая классификация заболевания:
- привычный сколиоз, развивающийся еще в детстве и являющийся следствием неправильной осанки ребенка
- рахитический вид — завершающая стадия нарушений обменных процессов в детском возрасте
- ревматический — чаще диагностируется у взрослых пациентов, всегда является следствием серьезных патологий в суставах
- паралитический сколиоз
Остеохондроз межпозвонкового характера.
Грыжа поясничного отдела позвоночного столба.
Артрит ревматоидного типа. Чаще диагностируется у женщин, находящихся в климактерическом возрасте.
Остеопороз. Это истончение костной ткани, причины которого исключительно возрастные. Кроме болей в поясничном отделе позвоночного столба, у больного диагностируются грыжи, деформация позвоночных суставов, проблемы с хрящами.
Флеботромбоз. Это не воспалительный процесс в сосудах, а их закупорка — болезнь больше присуща людям в пожилом возрасте. Характерно, что при флеботромбозе боли в пояснице появляются только при длительной пешей прогулке.
Кроме этого, боли в пояснице могут быть спровоцированы атеросклерозом 3–4 степени, затрудненным кровотоком по воспаленным сосудам (различные флебиты), болезнью Бехтерева и другими факторами и причинами.
Обязательно нужно вызвать врача и пройти полное обследование — причиной синдрома может быть развитие тяжелой патологии в организме.
Боли в пояснице — что делать?
Чтобы помочь самостоятельно себе при появлении болей в пояснице, нужно запомнить несколько рекомендаций от специалистов:
При возникновении синдрома впервые — принять удобное положение, вести наблюдение за характером боли:
- в какое время возникает, усиливается или утихает
- сопровождается ли тошнотой, головными болями, изменениями в физиологических процессах (мочеиспускание, дефекация)
- имеется ли повышение температуры и посторонние привкусы в ротовой полости
Если причиной боли в пояснице является ушиб, растяжение или травма, то нужно сделать следующее:
- принять лекарственный препарат из группы нестероидных противовоспалительных (например, диклофенак)
- принять мочегонное средство — это поможет быстро избавиться от отечности и ускорить процесс избавления от воспаления
- стянуть поясницу любым фиксирующим материалом — специальный ортопедический пояс, полотенце, шарф, эластичный бинт
В любом случае понадобится консультация врача и полноценное обследование — даже простейшая травма позвоночного столба и кратковременные боли в пояснице могут быть вызваны серьезным патологическим процессом.
Действия, которые противопоказаны при болях в пояснице
Категорически нельзя проделывать следующие манипуляции:
- греть область локализации болевого синдрома без предварительного определения причины его возникновения — это может спровоцировать мощное прогрессирование воспалительного процесса
- принимать обезболивающие лекарственные препараты, если причина болевого синдрома в поясничном отделе позвоночного столба остается невыясненной
- вправлять позвонки — этот момент многие больные упускают и считают, что профессиональные мануальные терапевты не нанесут вреда. На самом деле смещение позвонков может вызвано не только сильным физическим напряжением, но и различными дистрофическими процессами в хрящах и связках. Результатом насильственного вправления позвонка на место при дистрофии соединительной ткани или хрящей может стать полное разрушение последних и обездвижение
Лечение болей в пояснице
| Лечение болей в пояснице. Источник: blogclubsaude.wordpress.com |
Профессиональное лечение рассматриваемого болевого синдрома осуществляется только в стационаре. Как правило, после обследования (рентгенография, компьютерная томография, лабораторные исследования крови/мочи и так далее) пациентам назначаются лекарственные средства, которые могут быстро и с продолжительным эффектом купировать болевой приступ. Затем, в зависимости от общего состояния здоровья, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, врач подбирает общеукрепляющую терапию, пациент проходит курс лечебной физкультуры и массажей.
Обратите внимание: нужно научиться правильно отдыхать после тяжелых физических нагрузок: в положении лежа на спине с невысоко поднятыми ногами. Если поясница болит после сна, то потребуется ортопедический матрас, а если боли становятся регулярными и сильными, то врачи могут сделать блокаду. Но это не означает, что после исчезновения рассматриваемого синдрома можно успокоиться и лечение не проводить — приступы будут повторяться все чаще.
Лечение болей в пояснице народными средствами
Любые средства из категории народной медицины, которые предназначаются для восстановления функции позвоночного столба и избавления от боли в пояснице, могут применяться только при выясненной этиологии проблемы! Только в этом случае они будут действительно эффективны и абсолютно безопасны.
Некоторые методы лечения болей в пояснице:
- При остеохондрозе нужно взять воск, растопить его и в горячем виде приложить к пояснице (в месте локализации боли). Сверху нужно положить шарф или теплый платок, чтобы процедура прогревания имела больший эффект. Обратите внимание: на кожном покрове в области накладывания расплавленного воска не должно быть каких-либо повреждений или видимых патологий из области дерматологии
- При регулярных стрессах, нервных срывах и болях в пояснице на фоне нарушений психоэмоционального фона можно использовать для лечения зверобой. Возьмите 2 столовые ложки сухого зверобоя, залейте 400 мл кипятка и оставьте на ночь. Затем настой процедите и принимайте по 100 мл не менее 4 раз в сутки. Курс лечения составляет неделю, даже если боль исчезла на второй-третий день, прерывать прием настоя зверобоя не рекомендуется
- При диагностировании привычного ущемления нерва (например, седалищного) используются настойка острого красного перца и пихтовое масло. Необходимо наносить эти компоненты на поясницу, точно в область локализации болевого синдрома в течение недели дважды в сутки. Обратите внимание: сначала в кожу втирается настойка горького перца, а затем пихтовое масло. Количество процедур зависит от интенсивности болевого синдрома — как только состояние нормализуется, лечение прекращается
Очень хорошо при привычных болях в пояснице помогает регулярный массаж. Самостоятельно делать его проблематично, но наши предки использовали следующий метод: нужно взять капроновый/нейлоновый чулок и на одинаковом расстоянии сделать три узла. Этим чулком нужно ежедневно натирать спину — это вполне реально делать самостоятельно.
Боли в пояснице могут быть следствием различных патологических состояний. Многие привычно «отмахиваются» от этого синдрома, списывая все на чрезмерное напряжение или нервы. Но врачи предупреждают: даже периодически возникающие, не интенсивные боли в поясничном отделе позвоночного столба могут свидетельствовать о развитии внутренней патологии.
Источник